Τι είναι η Σκλήρυνση κατά Πλάκας;

Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣκΠ) είναι μια χρόνια φλεγμονώδης και εκφυλιστική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήματος που επηρεάζει εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως. Στην Ελλάδα, εκτιμάται ότι περίπου 10.000 άτομα πάσχουν από ΣκΠ, με τις γυναίκες να προσβάλλονται συχνότερα από τους άνδρες. Σε αυτό το άρθρο, θα εξετάσουμε τα τελευταία επιστημονικά ευρήματα σχετικά με την επιδημιολογία, την αιτιοπαθογένεια και τις σύγχρονες θεραπευτικές προσεγγίσεις της νόσου, δίνοντας έμφαση στην Ελληνική πραγματικότητα.

Η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι μια σύνθετη ασθένεια με πολυπαραγοντική αιτιολογία. Παρά τις σημαντικές προόδους στην κατανόηση των μηχανισμών που διέπουν την εμφάνιση και την εξέλιξη της νόσου, πολλά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα. Οι ερευνητές συνεχίζουν να μελετούν τους γενετικούς, περιβαλλοντικούς και ανοσολογικούς παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της ΣκΠ, με στόχο την ανάπτυξη αποτελεσματικότερων θεραπειών και την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

 

Επιδημιολογία της Σκλήρυνσης κατά Πλάκας

Η σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣκΠ) αποτελεί μια από τις πιο κοινές νευρολογικές διαταραχές παγκοσμίως, επηρεάζοντας εκατομμύρια ανθρώπους. Σύμφωνα με πρόσφατες εκτιμήσεις, περίπου 2,8 εκατομμύρια άτομα ζουν με ΣκΠ σε όλο τον κόσμο (Dobson and Giovannoni, “Multiple sclerosis – a review”). Ωστόσο, η κατανομή της νόσου δεν είναι ομοιόμορφη, με σημαντικές διαφορές να παρατηρούνται μεταξύ διαφορετικών γεωγραφικών περιοχών και πληθυσμιακών ομάδων.

 

Επιπολασμός και επίπτωση παγκοσμίως

Ο επιπολασμός της σκλήρυνσης κατά πλάκας ποικίλλει σημαντικά ανά τον κόσμο. Οι υψηλότεροι ρυθμοί επιπολασμού παρατηρούνται στην Ευρώπη, τη Βόρεια Αμερική και την Αυστραλία, ενώ χαμηλότεροι ρυθμοί καταγράφονται στην Ασία, την Αφρική και τη Νότια Αμερική. Αυτή η γεωγραφική κατανομή υποδηλώνει ότι περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία και τα επίπεδα βιταμίνης D, μπορεί να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της νόσου (Dobson and Giovannoni, “Multiple sclerosis – a review”).

Παρομοίως, η επίπτωση της ΣκΠ, δηλαδή ο αριθμός των νέων περιστατικών ανά έτος, διαφέρει σημαντικά μεταξύ των χωρών. Οι υψηλότερες τιμές επίπτωσης έχουν αναφερθεί στον Καναδά, το Ηνωμένο Βασίλειο και τις Σκανδιναβικές χώρες, ενώ χαμηλότερες τιμές παρατηρούνται στις χώρες της Μεσογείου και της Ασίας.

 

Η κατάσταση στην Ελλάδα

Στην Ελλάδα, ο επιπολασμός της σκλήρυνσης κατά πλάκας εκτιμάται σε περίπου 10.000 άτομα, με ετήσιο ρυθμό επίπτωσης 2-3 νέα περιστατικά ανά 100.000 πληθυσμού. Αν και αυτά τα ποσοστά είναι χαμηλότερα σε σύγκριση με άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, η ΣκΠ εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα υγείας για τους Έλληνες ασθενείς και τις οικογένειες τους.

Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι παρατηρούνται διαφορές στον επιπολασμό της νόσου μεταξύ διαφορετικών γεωγραφικών περιοχών της Ελλάδας. Για παράδειγμα, μελέτες έχουν δείξει υψηλότερα ποσοστά ΣκΠ στη Βόρεια Ελλάδα σε σύγκριση με τη Νότια, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί σε διαφορές στο γενετικό υπόβαθρο ή σε περιβαλλοντικούς παράγοντες.

 

Δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών

Η σκλήρυνση κατά πλάκας προσβάλλει κυρίως νέους ενήλικες, με τη μέση ηλικία έναρξης να κυμαίνεται μεταξύ 20 και 40 ετών. Οι γυναίκες επηρεάζονται περίπου δύο φορές συχνότερα από τους άνδρες, μια αναλογία που έχει αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες (Orton et al., “Increasing sex ratio of multiple sclerosis in Canada”).

Αξίζει να σημειωθεί ότι η ΣκΠ μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις εθνικές και φυλετικές ομάδες, αλλά είναι πιο συχνή στους λευκούς πληθυσμούς Ευρωπαϊκής καταγωγής. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι η νόσος μπορεί να είναι πιο διαδεδομένη σε ορισμένες μειονοτικές ομάδες από ό,τι είχε προηγουμένως αναγνωριστεί, υπογραμμίζοντας την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα σε αυτούς τους πληθυσμούς.

 

Αιτιοπαθογένεια της Νόσου

Η σκλήρυνση κατά πλάκας είναι μια πολυπαραγοντική νόσος, με την αιτιοπαθογένειά της να περιλαμβάνει μια σύνθετη αλληλεπίδραση γενετικών, περιβαλλοντικών και ανοσολογικών παραγόντων. Παρά τις σημαντικές προόδους στην κατανόηση των μηχανισμών που διέπουν την εμφάνιση και την εξέλιξη της ΣκΠ, πολλά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα, καθιστώντας αναγκαία την περαιτέρω έρευνα σε αυτόν τον τομέα.

 

Γενετικοί παράγοντες

Η γενετική προδιάθεση διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Μελέτες σε οικογένειες και διδύμους έχουν δείξει ότι τα άτομα με συγγενείς πρώτου βαθμού που πάσχουν από ΣκΠ έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Ωστόσο, η ΣκΠ δεν ακολουθεί ένα απλό μενδελικό πρότυπο κληρονομικότητας, υποδηλώνοντας ότι πολλαπλά γονίδια, καθένα με μικρή επίδραση, συμβάλλουν στην γενετική ευαισθησία (Dobson and Giovannoni).

Οι μελέτες συσχέτισης ολόκληρου του γονιδιώματος (GWAS) έχουν εντοπίσει περισσότερους από 200 γενετικούς τόπους που σχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης ΣκΠ, με τους περισσότερους από αυτούς να εμπλέκονται στη ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του γονιδίου HLA-DRB1*15:01 και της ΣκΠ, υποδηλώνοντας ότι η παρουσίαση αντιγόνων και η ανοσολογική απόκριση διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην παθογένεση της νόσου.

 

Περιβαλλοντικοί παράγοντες κινδύνου

Εκτός από τη γενετική προδιάθεση, διάφοροι περιβαλλοντικοί παράγοντες έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης σκλήρυνσης κατά πλάκας. Η έλλειψη βιταμίνης D, το κάπνισμα, η παιδική παχυσαρκία και η λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr (EBV) έχουν αναδειχθεί ως σημαντικοί παράγοντες κινδύνου (Dobson and Giovannoni).

Ιδιαίτερα η λοίμωξη από τον EBV φαίνεται να διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο, καθώς σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ΣκΠ έχουν ενδείξεις προηγούμενης μόλυνσης από τον ιό. Επιπλέον, η λοιμώδης μονοπυρήνωση, μια κλινική εκδήλωση της πρωτογενούς λοίμωξης από EBV, έχει συσχετιστεί με διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΣκΠ (Ascherio and Munger). Ωστόσο, οι ακριβείς μηχανισμοί μέσω των οποίων ο EBV συμβάλλει στην ανάπτυξη της νόσου παραμένουν ασαφείς και αποτελούν αντικείμενο εντατικής έρευνας.

 

Ο ρόλος του ανοσοποιητικού συστήματος

Η σκλήρυνση κατά πλάκας θεωρείται παραδοσιακά μια αυτοάνοση διαταραχή, στην οποία το ανοσοποιητικό σύστημα του ατόμου επιτίθεται και καταστρέφει τη μυελίνη, το προστατευτικό περίβλημα των νευρικών ινών. Τόσο η φυσική όσο και η επίκτητη ανοσία εμπλέκονται σε αυτή τη διαδικασία, με τα Τ και Β λεμφοκύτταρα να διαδραματίζουν κεντρικούς ρόλους.

Τα CD4+ Τ λεμφοκύτταρα, ιδιαίτερα τα Th1 και Th17 κύτταρα, θεωρούνται κρίσιμα για την παθογένεση της ΣκΠ, καθώς εκκρίνουν προφλεγμονώδεις κυτοκίνες και προάγουν τη φλεγμονή στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Ωστόσο, η επιτυχία των θεραπειών που στοχεύουν τα Β λεμφοκύτταρα υποδηλώνει ότι και αυτά τα κύτταρα έχουν σημαντικό ρόλο, πιθανώς μέσω της παραγωγής αυτοαντισωμάτων και της παρουσίασης αντιγόνων (Dobson and Giovannoni).

Παρά τις σημαντικές προόδους στην κατανόηση των ανοσολογικών μηχανισμών που εμπλέκονται στη ΣκΠ, πολλά ερωτήματα παραμένουν αναπάντητα. Η αποσαφήνιση του πολύπλοκου δικτύου αλληλεπιδράσεων μεταξύ των διαφόρων κυτταρικών τύπων και μοριακών οδών θα είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη νέων και αποτελεσματικότερων θεραπειών για τη νόσο.

 

Κλινική Εικόνα και Διάγνωση

Η σκλήρυνση κατά πλάκας παρουσιάζει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, με τη συμπτωματολογία να διαφέρει σημαντικά μεταξύ των ασθενών. Η πορεία της νόσου μπορεί επίσης να ποικίλλει, από καλοήθεις μορφές με ελάχιστη αναπηρία έως ταχέως εξελισσόμενες περιπτώσεις που οδηγούν σε σημαντική έκπτωση της λειτουργικότητας.

Συμπτώματα και πορεία της νόσου

Τα συμπτώματα της ΣκΠ προκύπτουν από την απομυελίνωση και τη φλεγμονή σε διάφορες περιοχές του κεντρικού νευρικού συστήματος. Τα πιο συχνά εναρκτήρια συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Οπτικές διαταραχές, όπως θόλωση της όρασης, διπλωπία ή οπτική νευρίτιδα
• Αισθητικές διαταραχές, όπως μούδιασμα, μυρμήγκιασμα ή αίσθημα “ηλεκτρικού ρεύματος” κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης (σημείο Lhermitte)
• Κινητικές διαταραχές, όπως μυϊκή αδυναμία, σπαστικότητα ή δυσκολία στο βάδισμα
• Προβλήματα με τον συντονισμό και την ισορροπία, όπως αταξία ή τρόμος
• Κόπωση, η οποία μπορεί να είναι σοβαρή και εξουθενωτική

Άλλα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της πορείας της νόσου περιλαμβάνουν γνωστική έκπτωση, διαταραχές της διάθεσης, σεξουαλική δυσλειτουργία, πόνο και προβλήματα από το γαστρεντερικό και ουροποιητικό σύστημα (Dobson and Giovannoni).

Η πορεία της σκλήρυνσης κατά πλάκας μπορεί να ταξινομηθεί σε τέσσερις βασικούς τύπους:

1. Υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣκΠ (RRMS): Χαρακτηρίζεται από σαφώς καθορισμένες υποτροπές ακολουθούμενες από περιόδους πλήρους ή μερικής ανάκαμψης.
2. Δευτεροπαθώς προϊούσα ΣκΠ (SPMS): Εξελίσσεται από την RRMS, με σταδιακή επιδείνωση της αναπηρίας με ή χωρίς περιστασιακές υποτροπές.
3. Πρωτοπαθώς προϊούσα ΣκΠ (PPMS): Χαρακτηρίζεται από σταδιακή επιδείνωση της αναπηρίας από την έναρξη, χωρίς σαφείς υποτροπές.
4. Προϊούσα-υποτροπιάζουσα ΣκΠ (PRMS): Μια σπάνια μορφή με σταδιακή επιδείνωση από την έναρξη, αλλά με σαφείς οξείες υποτροπές.

 

Διαγνωστικές μέθοδοι και κριτήρια για την Σκλήρυνση κατά Πλάκας

Η διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας βασίζεται στο συνδυασμό κλινικών, απεικονιστικών και εργαστηριακών ευρημάτων. Οι βασικές διαγνωστικές μέθοδοι περιλαμβάνουν:

• Λεπτομερές ιστορικό και νευρολογική εξέταση για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων και σημείων που υποδηλώνουν προσβολή του ΚΝΣ.
• Μαγνητική τομογραφία (MRI) εγκεφάλου και νωτιαίου μυελού για την ανίχνευση απομυελινωτικών εστιών που είναι χαρακτηριστικές της ΣκΠ.
• Ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) για την ανίχνευση ολιγοκλωνικών ζωνών, οι οποίες υποδηλώνουν ενδορραχιαία σύνθεση αντισωμάτων.
• Προκλητά δυναμικά για την αξιολόγηση της λειτουργίας των οπτικών, ακουστικών και σωματοαισθητικών οδών.

Τα τρέχοντα διαγνωστικά κριτήρια για τη ΣκΠ, γνωστά ως κριτήρια McDonald, απαιτούν την απόδειξη της διασποράς των βλαβών στο χώρο και στο χρόνο, καθώς και τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων που μπορεί να μιμούνται τη ΣκΠ (Dobson and Giovannoni).

 

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της σκλήρυνσης κατά πλάκας περιλαμβάνει μια σειρά από νευρολογικές και συστηματικές παθήσεις που μπορεί να παρουσιάζουν παρόμοια συμπτώματα. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται:

• Άλλες απομυελινωτικές διαταραχές, όπως η νευρομυελίτιδα οπτική (NMOSD) και η οξεία διάσπαρτη εγκεφαλομυελίτιδα (ADEM)
• Συστηματικές αυτοάνοσες παθήσεις, όπως ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ) και το σύνδρομο Sjögren
• Λοιμώξεις του ΚΝΣ, όπως η νευροσύφιλη, η νευροβορρελίωση και η HIV
• Αγγειακές διαταραχές, όπως η αγγειίτιδα του ΚΝΣ και η εγκεφαλική αυτοσωματική επικρατούσα αρτηριοπάθεια με υποφλοιώδη έμφρακτα και λευκοεγκεφαλοπάθεια (CADASIL)
• Μεταβολικές διαταραχές, όπως η ανεπάρκεια βιταμίνης B12 και ο υποθυρεοειδισμός
• Γενετικές διαταραχές, όπως η αδρενολευκοδυστροφία και η μιτοχονδριακή εγκεφαλομυοπάθεια

Η προσεκτική αξιολόγηση του ιστορικού, η λεπτομερής νευρολογική εξέταση και η χρήση κατάλληλων διαγνωστικών εξετάσεων είναι απαραίτητες για τη διαφοροδιάγνωση της ΣκΠ από αυτές τις καταστάσεις (Feinstein).

 

Θεραπευτικές Προσεγγίσεις

Τις τελευταίες δεκαετίες, η θεραπευτική φαρέτρα για τη σκλήρυνση κατά πλάκας έχει διευρυνθεί σημαντικά, προσφέροντας στους ασθενείς περισσότερες επιλογές για τη διαχείριση της νόσου. Οι θεραπευτικοί στόχοι περιλαμβάνουν τη μείωση της συχνότητας και της σοβαρότητας των υποτροπών, την επιβράδυνση της εξέλιξης της αναπηρίας και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

 

Φαρμακευτικές θεραπείες

Οι φαρμακευτικές θεραπείες για τη ΣκΠ μπορούν να χωριστούν σε δύο βασικές κατηγορίες: τροποποιητικές της νόσου θεραπείες (DMTs) και συμπτωματικές θεραπείες. Οι DMTs στοχεύουν στη μείωση της φλεγμονώδους δραστηριότητας και την πρόληψη της βλάβης των νευρικών ιστών. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται:

• Ιντερφερόνες beta (Avonex, Rebif, Betaferon) και οξική γλατιραμέρη (Copaxone), που αποτελούν θεραπείες πρώτης γραμμής για την υποτροπιάζουσα-διαλείπουσα ΣκΠ.
• Από του στόματος θεραπείες, όπως η τεριφλουνομίδη (Aubagio), η διμεθυλο φουμαρικός εστέρας (Tecfidera) και η φινγκολιμόδη (Gilenya).
• Μονοκλωνικά αντισώματα, όπως η ναταλιζουμάμπη (Tysabri), η αλεμτουζουμάμπη (Lemtrada) και η οκρελιζουμάμπη (Ocrevus), που συνήθως χρησιμοποιούνται σε πιο επιθετικές μορφές της νόσου (Dobson and Giovannoni).

Οι συμπτωματικές θεραπείες στοχεύουν στην ανακούφιση συγκεκριμένων συμπτωμάτων, όπως η σπαστικότητα, ο πόνος, η κόπωση και οι ουροδόχος κύστης δυσλειτουργίες. Για παράδειγμα, η δαλфαμπριδίνη (Fampyra) μπορεί να βελτιώσει την ικανότητα βάδισης, ενώ η ναβιξιμόλη (Sativex) μπορεί να ανακουφίσει τη σπαστικότητα.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η επιλογή της κατάλληλης θεραπείας πρέπει να εξατομικεύεται με βάση τα χαρακτηριστικά της νόσου του ασθενούς, τις προτιμήσεις και την ανοχή στις παρενέργειες. Η στενή παρακολούθηση και η τακτική αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία είναι απαραίτητες για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων.

 

Αποκατάσταση και υποστηρικτική φροντίδα

Εκτός από τις φαρμακευτικές θεραπείες, η αποκατάσταση και η υποστηρικτική φροντίδα διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στη διαχείριση της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Η διεπιστημονική προσέγγιση, που περιλαμβάνει νευρολόγους, φυσικοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, λογοθεραπευτές και ψυχολόγους, μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να διατηρήσουν τη λειτουργικότητα και να προσαρμοστούν στις προκλήσεις της νόσου.

Η φυσικοθεραπεία μπορεί να βελτιώσει τη δύναμη, την αντοχή, την ισορροπία και την κινητικότητα, ενώ η εργοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να αναπτύξουν στρατηγικές για την εκτέλεση καθημερινών δραστηριοτήτων. Η λογοθεραπεία μπορεί να αντιμετωπίσει τις δυσκολίες στην ομιλία και την κατάποση, ενώ η ψυχολογική υποστήριξη μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να διαχειριστούν το άγχος, την κατάθλιψη και τις προσαρμογές του τρόπου ζωής που συχνά συνοδεύουν τη ΣκΠ.

Επιπλέον, οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής, όπως η τακτική άσκηση, η υγιεινή διατροφή, η διαχείριση του στρες και η επαρκής ξεκούραση, μπορούν να έχουν θετικό αντίκτυπο στη συνολική ευεξία και ποιότητα ζωής των ατόμων με σκλήρυνση κατά πλάκας.

Μελλοντικές θεραπευτικές προοπτικές

Η έρευνα για νέες και αποτελεσματικότερες θεραπείες για τη σκλήρυνση κατά πλάκας συνεχίζεται με εντατικούς ρυθμούς. Πολλά υποσχόμενες προσεγγίσεις περιλαμβάνουν:

• Νέες στοχευμένες ανοσοθεραπείες, όπως αναστολείς της τυροσινικής κινάσης Bruton (BTK) και αναστολείς του υποδοχέα σφιγγοσίνης-1-φωσφορικής (S1P).
• Νευροπροστατευτικές και νευροαναγεννητικές θεραπείες που στοχεύουν στην προώθηση της επιδιόρθωσης της μυελίνης και την πρόληψη της νευροεκφύλισης.
• Εξατομικευμένες θεραπευτικές προσεγγίσεις που βασίζονται στο γενετικό προφίλ και τους βιοδείκτες των ασθενών.
• Καινοτόμες στρατηγικές, όπως η χρήση βλαστοκυττάρων και η γονιδιακή θεραπεία.

Η ανάπτυξη αυτών των νέων θεραπειών εγείρει την ελπίδα για ένα μέλλον όπου η σκλήρυνση κατά πλάκας θα μπορεί να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικότερα, επιτρέποντας στους ασθενείς να ζήσουν μια πιο υγιή και παραγωγική ζωή. Ωστόσο, όπως επισημαίνουν οι Dobson και Giovannoni, θα απαιτηθεί περαιτέρω έρευνα για να μεταφραστούν αυτές οι πολλά υποσχόμενες ανακαλύψεις σε ασφαλείς και προσβάσιμες θεραπευτικές λύσεις.

 

Επίλογος

Η σκλήρυνση κατά πλάκας αποτελεί μια πολύπλοκη και απρόβλεπτη νόσο που επηρεάζει σημαντικά τη ζωή των ασθενών και των οικογενειών τους. Παρά τις σημαντικές προόδους στην κατανόηση της παθογένειας και την ανάπτυξη νέων θεραπειών, πολλές προκλήσεις παραμένουν. Η έγκαιρη διάγνωση, η εξατομικευμένη θεραπευτική προσέγγιση και η ολιστική φροντίδα είναι απαραίτητες για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Καθώς η έρευνα συνεχίζεται, η ελπίδα για ένα μέλλον όπου η ΣκΠ θα μπορεί να προληφθεί, να θεραπευτεί αποτελεσματικά ή ακόμη και να ιαθεί, παραμένει ζωντανή. Μέχρι τότε, η ευαισθητοποίηση, η υποστήριξη και η συνεχής προσπάθεια για βελτίωση της φροντίδας των ατόμων με ΣκΠ πρέπει να αποτελούν προτεραιότητα για όλους μας.

gnosiatriki.gr

 

Βιβλιογραφία

• Dobson, R., & Giovannoni, G. (2019). Multiple sclerosis–a review. European Journal of Neurology. Wiley Online Library
• Feinstein, A. (2004). The neuropsychiatry of multiple sclerosis. The Canadian Journal of Psychiatry. SAGE Journals
• Ebers, G. C. (2008). Environmental factors and multiple sclerosis. The Lancet Neurology. The Lancet

 

Συχνές Ερωτήσεις