Γενταμυκίνη (Gentamicin): Οδηγίες Χρήσης – Ενδείξεις – Παρενέργειες

Τι είναι η γενταμυκίνη (Gentamicin, Garamycin, Genticin κ.α.)

Η γενταμυκίνη (gentamicin) είναι ένα αμινογλυκοσιδικό αντιβιοτικό ευρέος φάσματος που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία σοβαρών βακτηριακών λοιμώξεων. Μερικά από τα γνωστά εμπορικά σκευάσματα που περιέχουν γενταμυκίνη είναι τα Gentamicin, Garamycin, Genticin κ.α. Η γενταμυκίνη ανακαλύφθηκε το 1963 από τον Weinstein και τους συνεργάτες του στα εργαστήρια της Schering Corporation στις ΗΠΑ, και απομονώθηκε από τον μικροοργανισμό Micromonospora purpurea.

Η γενταμυκίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από ευαίσθητα gram-αρνητικά βακτήρια, όπως η σηψαιμία, η πνευμονία, οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, οι λοιμώξεις των οστών και των αρθρώσεων, καθώς και οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Στο παρόν άρθρο, θα αναλύσουμε επιστημονικές μελέτες και ιατρικά περιοδικά που εξετάζουν τη χρήση της γενταμυκίνης, τις παρενέργειες και τις ενδείξεις της, καθώς και τους μηχανισμούς δράσης και τη χημική της δομή.

 

Μηχανισμός δράσης, Χημική δομή και Θεραπευτική κατηγορία

Η γενταμυκίνη ανήκει στην κατηγορία των αμινογλυκοσιδικών αντιβιοτικών. Ο μηχανισμός δράσης της βασίζεται στην αναστολή της πρωτεϊνοσύνθεσης των βακτηρίων μέσω της σύνδεσής της με την 30S υπομονάδα του βακτηριακού ριβοσώματος. Αυτή η σύνδεση οδηγεί σε εσφαλμένη ανάγνωση του mRNA και, κατά συνέπεια, στην παραγωγή μη λειτουργικών πρωτεϊνών, προκαλώντας τελικά τον θάνατο του βακτηρίου (Wagner et al., “Gentamicin treatment of Duchenne and Becker muscular dystrophy due to nonsense mutations”).

Χημικά, η γενταμυκίνη αποτελείται από τρία συστατικά: τη γενταμυκίνη C1, C1a και C2. Η χημική της δομή χαρακτηρίζεται από την παρουσία δύο αμινοσακχάρων που συνδέονται με έναν κεντρικό εξαμελή δακτύλιο που ονομάζεται 2-δεοξυστρεπταμίνη. Αυτή η δομή είναι υπεύθυνη για τη βιολογική δραστικότητα και τις φαρμακολογικές ιδιότητες της γενταμυκίνης (Ali et al., “Experimental gentamicin nephrotoxicity and agents that modify it: a mini‐review of recent research”).

Ως αμινογλυκοσιδικό αντιβιοτικό, η γενταμυκίνη χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων που προκαλούνται από αερόβια gram-αρνητικά βακτήρια, όπως η Pseudomonas aeruginosa, η Escherichia coli και η Klebsiella pneumoniae. Επιπλέον, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από ορισμένα gram-θετικά βακτήρια, όπως ο Staphylococcus aureus (Isefuku et al., “Gentamicin may have an adverse effect on osteogenesis“).

 

Ενδείξεις

Η γενταμυκίνη ενδείκνυται για τη θεραπεία των ακόλουθων λοιμώξεων:

• Σοβαρές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος
• Σηψαιμία
• Ενδοκαρδίτιδα
• Λοιμώξεις των οστών και των αρθρώσεων
• Ενδοκοιλιακές λοιμώξεις
• Πνευμονία, ειδικά σε ασθενείς με κυστική ίνωση
• Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών μορίων

Η γενταμυκίνη συχνά χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων που προκαλούνται από gram-αρνητικά βακτήρια (Pullens & van Benthem, “Intratympanic gentamicin for Meniere’s disease or syndrome”).

 

Αντενδείξεις και Προφυλάξεις

Η γενταμυκίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με:

• Γνωστή αλλεργία στη γενταμυκίνη ή σε άλλα αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά
• Myasthenia gravis
• Παρκινσονισμό

Προφυλάξεις πρέπει να λαμβάνονται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Νεφρική δυσλειτουργία
• Ηπατική δυσλειτουργία
• Προϋπάρχουσα ακουστική ή αιθουσαία δυσλειτουργία
• Ταυτόχρονη χρήση διουρητικών ή άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων

 

Ειδικές προειδοποιήσεις για ηλικιωμένους, παιδιά και εγκύους

• Ηλικιωμένοι: Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να είναι πιο επιρρεπείς στις νεφροτοξικές και ωτοτοξικές επιδράσεις της γενταμυκίνης. Απαιτείται προσαρμογή της δόσης και προσεκτική παρακολούθηση.
• Παιδιά: Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα της γενταμυκίνης σε παιδιά δεν έχουν πλήρως τεκμηριωθεί. Η δοσολογία πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με το βάρος και τη νεφρική λειτουργία.
• Έγκυες: Η γενταμυκίνη μπορεί να διαπεράσει τον πλακούντα και ενδέχεται να προκαλέσει ωτοτοξικότητα και νεφροτοξικότητα στο έμβρυο. Πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο όταν τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων.

 

Δοσολογία και χορήγηση

• Ενήλικες: 3-5 mg/kg/ημέρα, χορηγούμενα σε διαιρεμένες δόσεις κάθε 8 ώρες.
• Παιδιά: 3-7,5 mg/kg/ημέρα, χορηγούμενα σε διαιρεμένες δόσεις κάθε 8 ώρες.
• Νεογνά: 3-4 mg/kg/ημέρα, χορηγούμενα σε διαιρεμένες δόσεις κάθε 12-24 ώρες.

Η δοσολογία πρέπει να προσαρμόζεται με βάση τη νεφρική λειτουργία και τα επίπεδα γενταμυκίνης στον ορό. Η διάρκεια της θεραπείας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της λοίμωξης και την ανταπόκριση του ασθενούς.

 

Τι να κάνω αν παραλείψω μια δόση γενταμυκίνης;

Εάν παραλείψετε μια δόση γενταμυκίνης, πάρτε την αμέσως μόλις το θυμηθείτε. Ωστόσο, εάν πλησιάζει η ώρα για την επόμενη δόση, παραλείψτε τη δόση που ξεχάσατε και συνεχίστε με το κανονικό σας δοσολογικό πρόγραμμα. Μην πάρετε διπλή δόση για να αναπληρώσετε τη δόση που παραλείψατε.

 

Υπερδοσολογία

Η υπερδοσολογία γενταμυκίνης μπορεί να προκαλέσει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως:

• Νεφροτοξικότητα
• Ωτοτοξικότητα (απώλεια ακοής ή ίλιγγος)
• Νευρομυϊκό αποκλεισμό
• Αναπνευστική παράλυση

Σε περίπτωση υπερδοσολογίας, η θεραπεία περιλαμβάνει:

• Άμεση διακοπή της χορήγησης γενταμυκίνης
• Υποστηρικτική φροντίδα, συμπεριλαμβανομένης της ενυδάτωσης και της διόρθωσης ηλεκτρολυτικών διαταραχών
• Αιμοδιύλιση ή περιτοναϊκή διύλιση για την απομάκρυνση της περίσσειας γενταμυκίνης από τον οργανισμό

 

Παρενέργειες

Οι πιο συχνές παρενέργειες της γενταμυκίνης περιλαμβάνουν:

• Νεφροτοξικότητα
• Ωτοτοξικότητα (απώλεια ακοής ή ίλιγγος)
• Αντιδράσεις υπερευαισθησίας (εξάνθημα, κνησμός, πυρετός)
• Ναυτία και έμετος
• Διάρροια
• Πονοκέφαλος
• Περιφερική νευροπάθεια

Σπανιότερες, αλλά σοβαρές παρενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Νευρομυϊκό αποκλεισμό
• Αναπνευστική παράλυση
• Αναφυλαξία

Η παρακολούθηση της νεφρικής και ακουστικής λειτουργίας είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με γενταμυκίνη για την έγκαιρη ανίχνευση πιθανών ανεπιθύμητων ενεργειών (Isefuku et al., “Gentamicin may have an adverse effect on osteogenesis”).

 

Αλληλεπιδράσεις

Αλληλεπιδράσεις φαρμάκου-φαρμάκου

Η γενταμυκίνη μπορεί να αλληλεπιδράσει με διάφορα φάρμακα, όπως:

• Άλλα αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά: Αυξημένος κίνδυνος νεφροτοξικότητας και ωτοτοξικότητας
• Διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη): Αυξημένος κίνδυνος ωτοτοξικότητας
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ): Αυξημένος κίνδυνος νεφροτοξικότητας
• Νευρομυϊκούς αποκλειστές: Ενίσχυση του νευρομυϊκού αποκλεισμού και αυξημένος κίνδυνος αναπνευστικής παράλυσης
• Αντιπηκτικά (βαρφαρίνη): Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας

Η προσεκτική παρακολούθηση και η προσαρμογή της δοσολογίας μπορεί να είναι απαραίτητες όταν η γενταμυκίνη χορηγείται ταυτόχρονα με αυτά τα φάρμακα (Ali et al., “Experimental gentamicin nephrotoxicity and agents that modify it: a mini‐review of recent research”).

 

Αλληλεπιδράσεις φαρμάκου-τροφής

• Η απορρόφηση της από του στόματος χορηγούμενης γενταμυκίνης μπορεί να μειωθεί με την ταυτόχρονη κατανάλωση τροφής. Συνιστάται η λήψη του φαρμάκου τουλάχιστον μία ώρα πριν ή δύο ώρες μετά τα γεύματα.
• Η κατανάλωση τροφών πλούσιων σε ασβέστιο, μαγνήσιο ή σίδηρο μπορεί να μειώσει την απορρόφηση της γενταμυκίνης. Αποφύγετε την κατανάλωση γαλακτοκομικών προϊόντων, αντιόξινων ή συμπληρωμάτων που περιέχουν αυτά τα μέταλλα εντός 2 ωρών από τη λήψη του φαρμάκου.

Είναι σημαντικό να ενημερώνετε τον γιατρό σας για όλα τα φάρμακα και τα συμπληρώματα που λαμβάνετε πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία με γενταμυκίνη, ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος επιβλαβών αλληλεπιδράσεων.

 

Πρόσθετες σημαντικές πληροφορίες

Ανάπτυξη ανθεκτικότητας

Η εκτεταμένη χρήση της γενταμυκίνης (φάρμακο Gentamicin κ.α.) έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη ανθεκτικών βακτηριακών στελεχών, γεγονός που περιορίζει τη θεραπευτική της αποτελεσματικότητα. Η ανθεκτικότητα στη γενταμυκίνη (φάρμακο Gentamicin, Garamycin, Genticin κ.α.) μπορεί να προκύψει μέσω διαφόρων μηχανισμών, όπως η τροποποίηση του φαρμάκου από βακτηριακά ένζυμα, οι μεταλλάξεις στο ριβόσωμα και η μειωμένη διαπερατότητα της κυτταρικής μεμβράνης. Η ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών, συμπεριλαμβανομένης της γενταμυκίνης (φάρμακο Gentamicin, Garamycin, Genticin κ.α.), είναι ζωτικής σημασίας για τον περιορισμό της εξάπλωσης της μικροβιακής ανθεκτικότητας και τη διατήρηση της αποτελεσματικότητας αυτών των φαρμάκων.

 

Προκλινικές και Κλινικές Μελέτες

Προκλινικές μελέτες έχουν διερευνήσει τους μηχανισμούς νεφροτοξικότητας και ωτοτοξικότητας της γενταμυκίνης, καθώς και πιθανούς τρόπους για την ελαχιστοποίηση αυτών των ανεπιθύμητων ενεργειών (Ali et al.). Κλινικές δοκιμές έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της γενταμυκίνης σε διάφορες ενδείξεις, όπως οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, η σηψαιμία και η ενδοκαρδίτιδα. Επιπλέον, μελέτες έχουν διερευνήσει τη χρήση της γενταμυκίνης σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά για τη βελτιστοποίηση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας και την ελαχιστοποίηση της ανάπτυξης ανθεκτικότητας (Wagner et al.).

 

Μετεγκριτικές μελέτες, Φαρμακοεπαγρύπνηση και Φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά

Μετεγκριτικές μελέτες και δραστηριότητες φαρμακοεπαγρύπνησης είναι απαραίτητες για την παρακολούθηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της γενταμυκίνης στην κλινική πράξη. Αυτές οι μελέτες μπορούν να εντοπίσουν σπάνιες ή μακροχρόνιες ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να μην έχουν παρατηρηθεί στις κλινικές δοκιμές. Η αναφορά ύποπτων ανεπιθύμητων ενεργειών από επαγγελματίες υγείας και ασθενείς είναι ζωτικής σημασίας για τη συνεχή αξιολόγηση του προφίλ οφέλους-κινδύνου της γενταμυκίνης.

Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της γενταμυκίνης έχουν μελετηθεί εκτενώς. Η γενταμυκίνη απορροφάται ελάχιστα από το γαστρεντερικό σωλήνα και συνήθως χορηγείται παρεντερικά. Κατανέμεται ευρέως στους ιστούς και τα σωματικά υγρά, συμπεριλαμβανομένων των οστών, των αρθρώσεων και του περιτοναϊκού υγρού. Η γενταμυκίνη απεκκρίνεται κυρίως αμετάβλητη στα ούρα μέσω σπειραματικής διήθησης. Η ημίσεια ζωή απέκκρισης κυμαίνεται από 2 έως 3 ώρες σε ασθενείς με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, αλλά μπορεί να παραταθεί σημαντικά σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία (Isefuku et al.). Η παρακολούθηση των επιπέδων γενταμυκίνης στον ορό είναι απαραίτητη για τη βελτιστοποίηση της δοσολογίας και την ελαχιστοποίηση του κινδύνου τοξικότητας, ιδιαίτερα σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία ή σε εκείνους που λαμβάνουν παρατεταμένη θεραπεία.

 

Συγκριτική αποτελεσματικότητα

Η γενταμυκίνη (Gentamicin, Genticin κ.α.) έχει συγκριθεί με άλλα αντιβιοτικά όσον αφορά την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια σε διάφορες κλινικές καταστάσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η γενταμυκίνη (φάρμακο Gentamicin, Garamycin, Genticin κ.α.) έχει αποδειχθεί εξίσου αποτελεσματική με άλλες θεραπευτικές επιλογές, ενώ σε άλλες, μπορεί να υπερτερεί ή να υστερεί. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με σοβαρές λοιμώξεις από gram-αρνητικά βακτήρια, η γενταμυκίνη (φάρμακο Gentamicin, Garamycin, Genticin κ.α.) συχνά χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με β-λακταμικά αντιβιοτικά, όπως οι πενικιλλίνες ή οι κεφαλοσπορίνες, για τη βελτίωση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας και τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης ανθεκτικότητας. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, άλλα αμινογλυκοσιδικά αντιβιοτικά, όπως η αμικασίνη ή η τομπραμυκίνη, μπορεί να προτιμώνται λόγω του διαφορετικού προφίλ ανθεκτικότητας ή ανεκτικότητας.

 

Συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις

Συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις έχουν διεξαχθεί για να αξιολογήσουν τη συνολική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της γενταμυκίνης σε διάφορες κλινικές καταστάσεις. Για παράδειγμα, μια μετα-ανάλυση από τους Pullens και van Benthem εξέτασε τη χρήση της ενδοτυμπανικής γενταμυκίνης για τη θεραπεία της νόσου ή του συνδρόμου Meniere, διαπιστώνοντας ότι η θεραπεία ήταν αποτελεσματική στη μείωση των συμπτωμάτων ιλίγγου, αλλά με κίνδυνο απώλειας ακοής ως ανεπιθύμητη ενέργεια. Άλλες συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν αξιολογήσει τη χρήση της γενταμυκίνης σε λοιμώξεις των οστών και των αρθρώσεων, καθώς και σε συνδυασμό με άλλα αντιβιοτικά για τη θεραπεία σοβαρών λοιμώξεων. Αυτές οι ανασκοπήσεις παρέχουν πολύτιμες συνοπτικές πληροφορίες για τους επαγγελματίες υγείας, επιτρέποντάς τους να λαμβάνουν τεκμηριωμένες αποφάσεις σχετικά με τη χρήση της γενταμυκίνης στην κλινική πράξη.

 

Τρέχουσες ερευνητικές κατευθύνσεις και μελλοντικές προοπτικές

Η τρέχουσα έρευνα επικεντρώνεται σε στρατηγικές για τη βελτιστοποίηση της χρήσης της γενταμυκίνης, ελαχιστοποιώντας παράλληλα τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών και ανάπτυξης ανθεκτικότητας. Αυτό περιλαμβάνει τη διερεύνηση νέων συστημάτων χορήγησης φαρμάκων, όπως τα λιποσωμικά σκευάσματα, τα οποία μπορούν να βελτιώσουν τη στόχευση του φαρμάκου και να μειώσουν τη συστημική τοξικότητα (Wagner et al.). Επιπλέον, η διερεύνηση συνεργιστικών συνδυασμών γενταμυκίνης με άλλους αντιμικροβιακούς παράγοντες αποτελεί ενεργό τομέα έρευνας, με στόχο τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας και τη μείωση της ανάπτυξης ανθεκτικότητας (Ali et al.).
Μελλοντικές προοπτικές περιλαμβάνουν την ανάπτυξη εξατομικευμένων θεραπευτικών προσεγγίσεων που βασίζονται στα φαρμακογενωμικά χαρακτηριστικά των ασθενών, επιτρέποντας τη βελτιστοποίηση της δοσολογίας και την ελαχιστοποίηση του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών. Επιπλέον, η συνεχιζόμενη επιτήρηση των προτύπων μικροβιακής ανθεκτικότητας και η ανάπτυξη νέων αντιβιοτικών θα είναι ζωτικής σημασίας για τη διατήρηση της αποτελεσματικότητας της γενταμυκίνης και άλλων αμινογλυκοσιδικών αντιβιοτικών στο μέλλον (Isefuku et al.).

 

Συνοπτικά

Η γενταμυκίνη (Gentamicin, Garamycin, Genticin κ.α.) είναι ένα αμινογλυκοσιδικό αντιβιοτικό ευρέος φάσματος που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία σοβαρών βακτηριακών λοιμώξεων. Ενδείκνυται για τη θεραπεία λοιμώξεων που προκαλούνται από ευαίσθητα gram-αρνητικά βακτήρια, όπως η σηψαιμία, η πνευμονία, οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, οι λοιμώξεις των οστών και των αρθρώσεων, καθώς και οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Η γενταμυκίνη χορηγείται παρεντερικά και έχει φαρμακοκινητικές ιδιότητες που επιτρέπουν την ευρεία κατανομή της στους ιστούς και τα σωματικά υγρά. Ωστόσο, η χρήση της γενταμυκίνης μπορεί να συνοδεύεται από σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως νεφροτοξικότητα και ωτοτοξικότητα, και απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση. Η ανάπτυξη βακτηριακής ανθεκτικότητας αποτελεί επίσης πρόκληση, και η ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών είναι ζωτικής σημασίας για τη διατήρηση της αποτελεσματικότητας της γενταμυκίνης. Τρέχουσες ερευνητικές προσπάθειες επικεντρώνονται στη βελτιστοποίηση της χρήσης της γενταμυκίνης, την ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων ενεργειών και την ανάπτυξη νέων θεραπευτικών στρατηγικών για την αντιμετώπιση της μικροβιακής ανθεκτικότητας.

gnosiatriki.gr

 

ΠΡΟΣΟΧΗ: Η λήψη φαρμάκων χωρίς ιατρική επίβλεψη μπορεί να αποβεί επικίνδυνη για την υγεία σας. Ακολουθείτε πάντα τις οδηγίες που αναγράφονται στις συσκευασίες των φαρμακευτικών σκευασμάτων, καθώς ενδέχεται να υπάρχουν αλλαγές στις προδιαγραφές των προϊόντων που προμηθεύεστε. Τα εμπορικά ονόματα που χρησιμοποιούνται σε αυτό το κείμενο είναι απλώς παραδείγματα δημοφιλών φαρμάκων με τις ουσίες που περιγράφονται, αλλά η ακριβής σύσταση μπορεί να διαφέρει από προϊόν σε προϊόν. Εδώ, η έμφαση δίνεται στις δραστικές ουσίες και όχι στα εμπορικά ονόματα. Τα ονόματα των φαρμάκων παρατίθενται μόνο για την ευκολία των αναγνωστών, αλλά πρέπει να διαβάζετε τις οδηγίες του κάθε σκευάσματος που θα χρησιμοποιήσετε καθώς μπορεί να διαφέρει. Η συνεχής επικοινωνία με τον γιατρό και τον φαρμακοποιό σας είναι απαραίτητη. Μην καταφεύγετε ποτέ στην αυτοχορήγηση φαρμάκων, γιατί εκθέτετε την υγεία σας σε σημαντικούς κινδύνους.

 

Βιβλιογραφία

• Ali, B. H., et al. “Experimental gentamicin nephrotoxicity and agents that modify it: a mini‐review of recent research.” Basic & clinical pharmacology & toxicology 109.4 (2011): 225-232. onlinelibrary.wiley
• Wagner, K. R., et al. “Gentamicin treatment of Duchenne and Becker muscular dystrophy due to nonsense mutations.” Annals of Neurology: Official Journal of the American Neurological Association and the Child Neurology Society 49.6 (2001): 706-711. onlinelibrary
• Isefuku, S., et al. “Gentamicin may have an adverse effect on osteogenesis.” Journal of orthopaedic trauma 17.3 (2003): 212-216. journals.lww
• Pullens, B., and P. P. van Benthem. “Intratympanic gentamicin for Meniere’s disease or syndrome.” Cochrane Database of Systematic Reviews 3 (2011). cochranelibrary